Dichiarazione anagrafica per la costituzione della convivenza di fatto
tra due persone maggiorenni unite stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale

(ai sensi dell’art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n. 76)

All’ufficiale d’anagrafe

del comune di URI (SS)

I SOTTOSCRITTI

Cognome
Nome
Data di nascita .........................................................	Sesso M F	Luogo e Stato di nascita
Cittadinanza .............................................................................	Codice Fiscale

Cognome
Nome
Data di nascita .........................................................	Sesso M F	Luogo e Stato di nascita
Cittadinanza .............................................................................	Codice Fiscale

Consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000

Ai fini della costituzione di una convivenza di fatto ai sensi dell’art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n.76

DICHIARANO

di essere residenti e coabitanti in questo comune alla seguente:

Via/piazza ….……….................................…………………………………………………, n. civ. ……………

di essere uniti stabilmente da un legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale;

di non essere vincolati tra loro da rapporti di parentela, affinità o adozione e da matrimonio o da unione civile tra di loro o con altre persone.

Dichiarano di essere informati, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

URI lì ......../......../..............….

Firma dei dichiaranti

…...…...…......………………………………

…...…...…......………………………………

Le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione potranno essere inviate al seguente recapito:

Telefono ..................................................................................	Cellulare ..................................................................................
Fax ..................................................................................	E-mail/ PEC ..................................................................................

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per Raccomandata, per PEC o per Email.

Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:

che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o PEC;

che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione;

che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti d’identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o PEC.